陕西省劳动和社会保障厅关于印发 《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险 门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》的通知 （陕劳社发［2005］ 144号）
省级党政机关、事业单位、各人民团体：
省级机关事业单位职工基本医疗保险制度实施以来，我们按照国家有关政策，建立了门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗医疗费用补助的制度，在减轻职工门诊医疗费用的负担，保障职工基本医疗需求方面发挥了重要作用，受到广大参保职工的欢迎。但是，随着医疗保险制度改革的深入，其不足之处日益显现。主要是门诊特殊慢性病种设置不科学，缺乏费用控制机制，存在一定的浪费现象。因此，我们在调研、测算和分析的基础上，制定了《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行，并协助做好管理和政策宣传工作。
二OO五年十二月十九日
陕西省省级机关事业单位职工
基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法 第一条 为了保障参保职工的基本医疗需求，减轻省级机关事业单位职工门诊就医的负担，加强基本医疗保险管理，根据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》，结合我省省级机关事业单位的实际，制定本办法。
第二条 门诊特殊慢性病病种范围：l．原发性高血压病；2．冠状动脉硬化性心脏病；3．动脉硬化性脑梗塞后遗症；4．脑栓塞后遗症；5．脑出血后遗症；6．慢性再生障碍性贫血；7．风湿性心脏病；8．糖尿病；9．肝硬化（失代偿期）；10．慢性阻塞性肺病；11．精神分裂症；12．系统性红斑狼疮；13．帕金森病；14．恶性肿瘤。
第三条 门诊特殊检查、特殊治疗项目范围：l．CT和SPECT（单光子发射电子计算机扫描装置）；2．核磁共振（MRI）；3．心脏彩色B超；4．颈颅彩色多普勒血管检查（TCD）；5．胃、十二指肠镜检查；6．结肠镜检查；7．动态心电图；8．高压氧舱治疗；9．核素扫描；10．支气管镜检查；11．体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；12．体外射频治疗重度前列腺肥大。
第四条 门诊特殊治疗范围：1．慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析；2．肾移植术后服用抗排斥药；3．恶性肿瘤门诊放、化疗。
第五条 门诊特殊慢性病管理
参见陕西省人力资源和社会保障厅关于印发《陕西省省级机关事业单位职工医疗保险门诊特殊疾病申报鉴定委托管理规定》的通知（陕人社发〔2014〕45号）
第六条 门诊特殊检查管理
职工因病在定点医疗机构就医，需要进行门诊特殊检查和高压氧舱、体外碎石、重度前列腺肥大射频治疗的，应持《诊疗证》、医疗保险卡和主管医师填写的《门诊特殊检查、特殊治疗申请表》，到定点医疗机构医保办审核确认后方可进行检查（治疗）。其费用由统筹基金支付70%、个人负担30%。
第七条 门诊特殊治疗管理
（一）门诊特殊治疗实行审核备案制度。职工进行门诊特殊洽疗应由本人提出申请，并提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件。由职工所在单位医保专干报省医疗保险管理中心审核备案。符合条件者，由省医疗保险管理中心发给《门诊特殊治疗专用病历》。
（二）门诊特殊治疗应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施的范围。慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析用药仅限于促红细胞生成素、骨化三醇、低分子肝素；透析次数每两周不得超过5次。恶性肿瘤门诊放、化疗须由首诊医院制定放、化疗计划，经省医疗保险管理中心审核备案后方可挂帐治疗。
（三）恶性肿瘤门诊放、化疗费用由统筹基支付70%、个人负担30%；慢性肾功能衰竭血液透析（腹膜透析）和肾移植术后服用抗排斥药的费用，由统筹基金支付90%、个人负担10%。
第八条 参保职工在一个年度内发生门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗的医疗费在基本医疗保险最高支付限额以上、重大疾病最高支付限额以下的部分，按重大疾病医疗补助的待遇标准执行。
第九条 省直机关公务员因病发生符合规定的门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗的医疗费个人负担部分，按照《陕西省省直机关公务员医疗补助暂行办法》》的有关规定进行补助。
第十条 长住外地职工的门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗，按本办法的相关规定办理。发生符合本办法规定的门诊医疗费用，先由职工个人垫付，每半年一次，由所在单位医保专干将报销所需的门诊病历、门诊处方、正式发票及其它材料报省医疗保险管理中心审核报销。
第十一条 因病种调整遗留个别问题的处理办法另行制定。
第十二条 职工和定点医疗机构有弄虚作假、骗取医疗保险基金行为的，依据《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》中的有关规定进行处理。
第十三条 省劳动保障部门可根据医疗保险基金运行情况，对门诊特殊慢性病病种、特殊检查、特殊治疗项目的范围及其待遇标准进行适时调整。
第十四条 本办法由陕西省劳动和社会保障厅负责解释。
第十五条 本办法从二OO六年一月一日起执行。
