普通门诊统筹待遇标准

一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例报销，门诊统筹基金最高报销限额为500元。门诊就医期间参保大学生只需支付个人承担部分费用，属于门诊统筹基金报销的部分，由市医疗保险经办机构与门诊统筹协议医疗机构（西安邮电大学卫生所）直接结算。

门诊统筹支付范围

参保大学生因常见病和多发病在门诊协议医疗机构（西安邮电大学卫生所），发生的符合《西安市基本医疗（工伤、生育）保险药品目录》（2011年版）、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗及康复理疗等费用纳入门诊统筹报销范围。

门诊统筹不予支付（不予报销）的范围

按照《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》市政发〔2007〕141号规定和精神执行如下：

1在非定点医疗机构就诊产生的医疗费用。

2．未办理转诊手续，自行外出就医产生的医疗费用。

3．超出《医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》以外的医疗费用。

4．挂号费、病历工本费、出诊费、会诊费、特需服务等费用；救护车费、中药代煎费及自行购买药品的费用。

5．各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等。

6．跨医疗年度的医疗费用。

7．因自杀、自残、吸毒、酗酒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费用。

8．因美容矫形、镶牙、洁牙等发生的门诊医疗费用。

9．因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构发生的门诊医疗费可列入门诊统筹基金支付范围。

10.按有关规定不予支付的其他费用。

大学生门诊统筹就医管理

（一）参保大学生在门诊就医时必须先携带本人的《西安市大学生医疗保险证》或身份证在门诊统筹协议医疗机构（西安邮电大学卫生所）诊治。

（二）因病确需转诊的，应由接诊医师开具转诊单并盖章同意后转往西安市的定点医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，转诊后次月在规定的日期（如有特殊情况以具体通知日期为准）凭转诊单、转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验报告单及门诊收费明细等有效单据进行报销。自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。